Het medisch dossier (en het jeugdhulpdossier); enkele bewaarkwesties (1/3)
6 augustus 2024 / in Nieuws / door Irma Smeding
Gepubliceerd op: PONT Data & Privacyweb
Deel 1: de laatste wijziging in het dossier
Met ingang van 1 januari 2020 is de regeling met betrekking tot de bewaartermijn van het medisch dossier en het jeugdhulpdossier gewijzigd. Niet alleen is de bewaartermijn van 15 jaar tot 20 jaar opgetrokken, het aanvangsmoment van de bewaartermijn is ook gewijzigd, waardoor het naleven van deze termijn eenvoudiger is geworden. Tegenwoordig geldt dat de bewaartermijn voor het hele dossier begint te lopen vanaf de laatste wijziging in het dossier. Voorheen ving bij elke vervaardiging (in de jeugdhulp: ook vanaf het tijdstip van ontvangst) van een dossierstuk de bewaartermijn ten aanzien van dat betreffende stuk aan, wat per dossier tot een veelheid van bewaartermijnen en de nodige uitvoeringsproblemen leidde. In de praktijk werd daarom reeds voor de wetswijziging op aangeven van de KNMG uitgegaan van de laatste wijziging van het dossier als begindatum voor de bewaartermijn voor het gehele dossier.
Inmiddels zijn we 4,5 jaar verder, maar blijken er nog steeds onbeantwoorde juridische en praktische vragen met betrekking tot het bewaren van het medisch dossier en het jeugdhulpdossier te bestaan. In drie opeenvolgende artikelen zullen de volgende vragen ter sprake komen:
- ‘vanaf (…) de laatste wijziging in het dossier’ (artikel 7:454 lid 3 BW); geldt dit ook voor niet medisch-inhoudelijke wijzigingen? (Deel 1)
- Mag het medisch dossier langer bewaard worden bij een aanmerkelijk belang van een derde? (Deel 2)
- Langer bewaren uit oogpunt van goede zorg; (artikel 7:454 lid 3 BW) hoe dit praktisch te realiseren? (Deel 3)
De wettelijke regelingen met betrekking tot het medisch dossier en het jeugdhulpdossier waren en zijn vrijwel gelijkluidend. Wat hierna over de wettelijke regeling van het medisch dossier wordt gesteld is vrijwel één op één van toepassing op het jeugdhulpdossier. De KNMG-richtlijn Omgaan met medische gegevens die hier uitgebreid ter sprake zal komen, ziet echter op artsen en wordt in de jeugdhulpverlening niet formeel als standaard gehanteerd. Het gestelde over deze richtlijn kan dus niet zonder meer worden toegepast op het jeugdhulpdossier. In het navolgende wordt uitsluitend het medisch dossier besproken.
1. De laatste wijziging in het dossier
Niet voorziene consequenties bij een niet medisch-inhoudelijke laatste wijziging
Hoewel de wetswijziging van 2020 een aanzienlijke vereenvoudiging voor de bewaarpraktijk van het medisch dossier met zich meebracht door te bepalen de bewaartermijn voor het gehele dossier begint te lopen vanaf het tijdstip waarop de laatste wijziging in het dossier heeft plaatsgevonden (artikel 7:454 lid 3 BW), is daarbij een in de praktijk regelmatig terugkerende vraag onbeantwoord gebleven; geldt deze regeling ook wanneer de laatste wijziging niet de in lid 1 bedoelde ‘gegevens omtrent de gezondheid van de patiënt en de te diens aanzien uitgevoerde verrichtingen’, (hierna aangeduid met ‘niet medisch-inhoudelijke gegevens c.q. wijziging’) zoals een adreswijziging betreft?
Een bevestigend antwoord zou bijvoorbeeld tot consequentie hebben dat wanneer vlak voor het einde van de – sinds de voorlaatste wijziging aangevangen – bewaartermijn het dossier wordt gewijzigd in verband met een adreswijziging (hieronder zal ik uiteenzetten dat dit geen theoretische mogelijkheid is), de bewaartermijn van 20 jaar opnieuw gaat lopen. Er zou dan uiteindelijk een bewaartermijn van bijna 40 jaar voor het gehele dossier gelden. En wat als in het 39ste jaar van de verlengde bewaartermijn opnieuw een niet medisch-inhoudelijke wijziging zou plaatsvinden?
Uit de Memorie van Toelichting bij deze wetswijziging blijkt niet dat de wetgever zich rekenschap heeft gegeven van dergelijke niet medisch-inhoudelijke wijzigingen.[1] En voor zover mij bekend hebben noch de civiele rechter, noch de tuchtrechter een nadere invulling aan de term ‘de laatste wijziging’ gegeven. De KNMG-richtlijn Omgaan met medische gegevens (hierna: ‘de Richtlijn’) die deel uitmaakt van de professionele standaard van de arts en waar een arts of een zorginstelling zich in beginsel[2] aan heeft te houden (o.g.v. artikel 7:453 lid 1 BW, respectievelijke artikel 2 lid 2 sub b Wkkgz) geeft in paragraaf 2.7 over de bewaartermijn evenmin uitsluitsel.[3]
Wel doet de Richtlijn een uitspraak met betrekking tot een op het eerste gezicht vergelijkbare situatie. Indien een patiënt op grond van artikel 7:455 lid 1 BW een verzoek tot vernietiging van het dossier doet en het dossier vervolgens wordt vernietigd, dan moet op grond van de Richtlijn daarvan in het dossier een aantekening worden gemaakt. De Richtlijn geeft aan dat op deze wijze kan worden aangetoond[4] dat aan de dossierplicht is voldaan en dat opvolgende artsen zo van de vernietiging kunnen weten, hetgeen van belang kan zijn voor de kwaliteit en continuïteit van de zorgverlening. De vernietiging en de toevoeging van de aantekening ziet de Richtlijn als een wijziging en vanaf dat moment blijven de gegevens, te weten de aantekening en/ of het vernietigingsverzoek, twintig jaar bewaard.[5]
Zou ten aanzien van de bewaartermijn na een niet medisch-inhoudelijke wijziging dezelfde redenering gehanteerd mogen c.q. moeten worden? Een aantekening in het dossier dat een dossier op verzoek van de patiënt vernietigd is en de vernietiging zelf, betreffen immers evenmin medisch-inhoudelijke wijzigingen.
Nu de wet, jurisprudentie en de Richtlijn hierover geen uitsluitsel geven, dient achtereenvolgens te worden bekeken wat voortvloeit uit de systematiek van de wet en de zorg van een goed hulpverlener, vaak ook aangeduide met ‘goede zorg’ (7:453 lid 1 en 7:454 lid 3 BW).[6]
Maar eerst een opmerking vooraf. Het is duidelijk dát persoonlijke gegevens zoals adresgegevens, deel uitmaken van het medisch dossier. Zij zijn immers noodzakelijk voor een goede hulpverlening aan de patiënt (vgl. artikel 7:454 lid 1 BW).[7] Een wijziging van dergelijke gegevens valt in beginsel dan ook onder de werking van de regeling uit artikel 7:454 lid 3 BW inzake de verlenging van de bewaartermijn. Maar zoals boven opgemerkt, de wetgever heeft kennelijk geen rekening gehouden met de mogelijkheid dat een laatste wijziging van het dossier van niet medisch-inhoudelijke aard zou kunnen zijn en kan plaatsvinden wanneer de oorspronkelijke bewaartermijn bijna is verstreken. Een onderzoek of de daaruit voortvloeiende consequenties door de wetgever gewild zijn, is dus op zijn plaats.
Wetssystematiek en -geschiedenis
Als eerste dient te worden bedacht dat de wetgever expliciet voorzien heeft in een regeling om het dossier langer dan standaard bewaartermijn te kunnen bewaren met de laatste zinsnede uit artikel 7:454 lid 3 BW; ‘of zoveel langer als redelijkerwijs uit de zorg van een goed hulpverlener voortvloeit’. Uit de Memorie van Toelichting bij de wetswijziging van de 2020 blijkt dat dat de wetgever daarbij medisch-inhoudelijke redenen voor ogen had.[8] Ook uit de voorbeelden van de Richtlijn blijkt dat het om medisch-inhoudelijke redenen gaat, zoals de kans op recidive of de mogelijkheid dat pas na een lang tijdsverloop zich klachten gaan voordoen, bijvoorbeeld bij implantaten.[9] Het lijkt daarom niet aannemelijk dat de wetgever verlenging van de standaard bewaartermijn om andere dan medisch-inhoudelijke redenen mogelijk had willen maken, ook al omdat een dergelijke verlenging van de bewaartermijn niet voortvloeit uit de regeling die de wetgever voor de verlenging van de bewaartermijn in het leven heeft geroepen. Daarnaast leidt de specifieke regeling voor de verlenging van de bewaartermijn tot een verlenging voor zover dit oogpunt van goede zorg noodzakelijk is, terwijl een niet medisch-inhoudelijke laatste wijziging standaard leidt tot een verlenging de bewaartermijn met 20 jaar. Dat laatste stond de wetgever dus sowieso niet voor ogen in het geval van een verlenging van de bewaartermijn.
Goed hulpverlenerschap/ goede zorg
Wanneer er geen aanleiding bestaat om het dossier op medisch-inhoudelijke gronden langer dan de standaardtermijn van 20 jaar te bewaren, wordt het dossier na deze termijn vernietigd. Het in een dergelijke situatie langer bewaren van het dossier enkel omdat zich een niet medisch-inhoudelijke wijziging heeft voorgedaan, heeft dan ook geen meerwaarde voor de goede zorg. Mocht de patiënt zich na verloop van de bewaartermijn opnieuw tot de hulpverlener wenden, dan kan dergelijke informatie immers eenvoudig door de patiënt zelf worden verstrekt, terwijl het langer bewaren van de medische inhoud van het dossier kennelijk al niet noodzakelijk was.
Ook verzetten de privacyrechtelijke beginselen van noodzakelijkheid en dataminimalisatie waar in het kader van de uitvoering van de geneeskundige behandelingsovereenkomst acht op moet worden geslagen[10] zich hiertegen. Het enkel naar aanleiding van een niet medisch-inhoudelijke laatste wijziging langer bewaren van het medisch dossier is gezien de gemoeide bewaarkosten en de structurele financiële tekorten in de zorg, ook in strijd met de verplichting van de arts op grond van de Artseneed om haar/ zijn/ hun verantwoordelijkheid voor de samenleving te kennen en de beschikbaarheid en toegankelijkheid van de gezondheidszorg bevorderen.
Wanneer onder ‘laatste wijzingen van het dossier’ ook niet medisch-inhoudelijke wijzigingen zouden moeten worden begrepen, dan zorgt dit ook voor een ongelijke behandeling van patiënten. Niet medisch-inhoudelijke laatste wijzigingen zijn vrijwel altijd van/ uit de sfeer van de patiënt afkomstig. Hierdoor zullen bij uit medisch oogpunt vergelijkbare patiënten verschillende bewaartermijnen voor hun dossiers kunnen gelden, afhankelijk van de toevalligheid of er zich al dan niet een laatste niet medisch-inhoudelijke wijziging van het dossier voordoet en afhankelijk van de vraag of de patiënt deze nieuwe niet medisch-inhoudelijke informatie al dan niet doorgeeft. Omdat er, zoals hierboven gesteld, geen goede gronden zijn om dit onderscheid tussen patiënten te maken, is er sprake van rechtsongelijkheid en handelt de arts in strijd met kernregel 2 uit de KNMG-Gedragscode van artsen inzake het gelijkheids- en nondiscriminatiebeginsel.[11] Deze rechtsongelijkheid zou daarnaast ook tussen vergelijkbare patiënten van verschillende ziekenhuizen bestaan. Een aantal ziekenhuizen heeft op basis van een zgn. autorisatiebesluit recht op een systematische verstrekking van gegevens uit de Basisregistratie Personen (hierna: BPR).[12] Het gaat hier om onder andere adresgegevens, gegevens over de ouders en gegevens over de partner. Deze ziekenhuizen zijn dus op de hoogte van een wijziging in deze gegevens, ongeacht of een patiënt dit doorgeeft, en voeren deze in het medisch dossier in. Bij deze ziekenhuizen zal een niet medisch-inhoudelijke laatste wijziging zich dus vaker voordoen dan bij ziekenhuizen die niet op de BRP zijn aangesloten. Is het te rechtvaardigen dat voor vergelijkbare patiënten een andere bewaartermijn geldt, afhankelijk van de vraag bij welk ziekenhuis zij patiënt zijn?
Conclusie en aanbevelingen
Mijn conclusie is dan ook dat een niet medisch-inhoudelijke laatste wijziging van het medisch dossier niet leidt tot een hernieuwd starten van de bewaartermijn. De mogelijkheid dat een dergelijke laatste wijziging zich zou kunnen voordoen en dan onder de werking van artikel 7:454 lid 3 BW zou kunnen vallen, heeft de wetgever klaarblijkelijk niet voorzien. En uit de wetssystematiek en -geschiedenis valt af te leiden dat de consequenties daarvan niet door de wetgever gewild kunnen zijn. Daarnaast is een verlenging van de bewaartermijn als gevolg van een niet medisch-inhoudelijke laatste wijziging niet noodzakelijk voor de goede zorg en verdraagt zich daarom en om de andere bovengenoemde redenen, niet met het goed hulpverlenerschap.
Het is dan ook van belang dat de KNMG, voor zover zij mijn conclusie deelt, in de Richtlijn verduidelijkt en toelicht dat de regeling uit artikel 7:457 lid 3 BW inzake het aanvangstijdsstip van de bewaartermijn niet op niet medisch-inhoudelijke laatste wijzingen van toepassing is en dat de bewaartermijn niet door een dergelijke wijziging opnieuw begint te lopen.
En zodra de totstandkoming van een ‘WGBO 2.0’ aan de orde is, zou de wetgever, naast de meerdere fundamentele nieuwe onderwerpen die daarin een regeling verdienen[13], helderheid in deze kwestie kunnen scheppen door in lid 3 van artikel 7:454 BW de woorden ‘laatste wijziging’ te vervangen door ‘laatste medisch-inhoudelijke wijziging’.
Bronvermelding:
[1] TK, 2017–2018, 34 994, nr. 3, p. 22 en 25
[2] HR 2 maart 2001, ECLI:NL:HR:2001:AB0377 (Protocol I-arrest)
[3] Versie januari 2024, 2.7 Bewaartermijn van het dossier. De KNMG is de federatie van de belangrijkste beroepsorganisaties van artsen zoals de Federatie medisch specialisten (FMS) en de Landelijk huisartsenvereniging (LHV) en in de Richtlijn worden onderwerpen als dossiervorming en bewaartermijnen zorgbreed geregeld. De Richtlijn zou dus ook bij uitstek de plek zijn om op genoemde vraag een antwoord te geven.
[4] Volgens de Richtlijn heeft de patiënt niet het recht om te verzoeken dat ook deze aantekening wordt vernietigd; p. 52.
[5] Richtlijn, p. 52 en 53.
[6] Toetsing aan artikel 7:468 BW inzake de dwingendrechtelijk van aard van de regeling inzake de geneeskundige behandelingsovereenkomst en de redelijkheid en billijkheid (6:248 BW) blijven hier kortheidshalve achterwege, ook omdat beide begrippen in hoge mate door de norm van het goed hulpverlenerschap worden ingevuld.
[7] Zie ook de Richtlijn, p. 46 onder 2.11.4. Zie ook HR 26 augustus 2022, ECLI:NL:PHR:2022:762 (concl. P-G T. Hartlief, par. 4.50).
[8] TK, 2017–2018, 34 994, nr. 3, p. 7.
[9] Richtlijn, p. 32.
[10] TK, 1989-1990, 21561, nr. 3, p. 17.
[11] KNMG-Gedragscode voor artsen, februari 2022, p. 10.
[12] Artikel 3.1 en 3.3 Wet basisregistratie personen jo. artikel 39 van het Besluit basisregistratie personen
[13] Op naar een WGBO 2.0, M.C. Ploem, Tijdschrift voor Gezondheidsrecht, 2024 (48) 3.