Het medisch dossier; enkele bewaarkwesties (2/3)

26 september 2024 / in Nieuws / door Irma Smeding
Gepubliceerd op: PONT Data & Privacyweb

Deel 2: het medisch dossier langer bewaren ten behoeve van belangen van derden en voor wetenschappelijk onderzoek 

  1. Voorlichtingspublicaties over het langer bewaren van het medisch dossier ten behoeve van de belangen van een derde

In het eerste artikel van dit drieluik is besproken dat een zogenaamde ‘niet medisch-inhoudelijke laatste wijziging van het medisch dossier’ niet tot gevolg kan hebben dat het dossier langer dan de standaardtermijn van 20 jaar mag of moet worden bewaard. Verlenging op grond van de regeling van artikel 7:454 lid 3 BW is enkel aan de orde wanneer daarvoor medisch-inhoudelijke redenen die de patiënt betreffen aanwezig zijn.

In verschillende voorlichtingspublicaties van instanties zoals de Autoriteit Persoonsgegevens en het Ministerie van VWS[1](AVG-Helpdesk voor Zorg, Welzijn en Sport en Rijksoverheid: …/ uw medisch dossier) wordt echter gesteld dat het medisch dossier ‘soms’ ook langer bewaard mag worden ten behoeve van de belangen van een derde. Daarbij wordt onder meer aangegeven dat het dan bijvoorbeeld om de kinderen van de patiënt gaat wanneer deze een erfelijke ziekte heeft.

Op basis van deze informatie zou de conclusie getrokken kunnen worden dat uit de bewaarregeling van de WGBO voortvloeit dat genoemde belangen een grond kunnen vormen om het medisch dossier langer dan de standaard bewaartermijn te bewaren. Maar uitsluitend het ‘vernietigingsartikel’ 7:455 BW bevat een regeling inzake het langer bewaren van het dossier in het belang van derden. Het verzoek van de patiënt tot vernietiging van het dossier mag namelijk worden geweigerd indien redelijkerwijs aannemelijk is dat de bewaring van aanmerking belang voor een ander dan de patiënt is.[2] De wettelijke regeling inzake de geneeskundige behandelingsovereenkomst[3], doorgaans aangeduid met WGBO[4], bevat niet een algemene bepaling dat het dossier langer mag worden bewaard ten behoeve van de belangen van een ander dan de patiënt. Genoemd ‘bewaarartikel’ 7:454 lid 3 BW, noemt immers alleen het goed hulpverlenerschap als reden om het dossier langer te bewaren en dit begrip ziet gezien de aard en inhoud van de geneeskundige behandelingsovereenkomst op de relatie patiënt – hulpverlener.[5]

Maar uiteraard kunnen genoemde belangen zich zowel in het kader van een vernietigingsverzoek als bij het naderen van het einde van de bewaartermijn voordoen.

Met het oog op een juiste gegevensverwerking en bewaarpraktijk is het dan ook goed om hierna preciezer dan in de – kennelijk gesimplificeerde – voorlichtingspublicaties op de materie in te gaan en de volgende vraag te beantwoorden:

Wanneer en voor welke belangen mogen buiten de situatie van een vernietigingsverzoek en buiten het geval dat dit om medisch-inhoudelijke redenen noodzakelijk is, dossiers langer dan de standaard termijn van 20 jaar worden bewaard?

  1. Wetsuitleg; langer bewaren voor derden/ verwanten? 

Dat de WGBO geen algemene bepaling bevat op grond waarvan in het belang van anderen dan de patiënt het dossier langer dan de bewaartermijn bewaard mag worden, is kennelijk een bewuste keuze van de wetgever. In de Memorie van Toelichting komen deze belangen namelijk wel ter sprake, maar uitsluitend in het kader van de vernietiging. Er worden geen woorden aan een langere bewaartermijn gewijd voor anderen dan de patiënt.[6] Volgens de Gezondheidsraad die in 2004 een grondige analyse van de bewaartermijn en -regeling van de WGBO uitbracht, blijkt uit de formuleringen van de bepalingen inzake de dossier- en bewaarplicht dat deze betrekking hebben op degene van wie de gegevens, ten behoeve van diens eigen gezondheidsbelang zijn verkregen, op de patiënt zelf dus. Het goed hulpverlenerschap op grond van artikel 7:453 BW heeft uitsluitend op deze betrekking.  ‘Een mogelijk gezondheidsbelang van verwanten heeft het karakter van een ‘derdenbelang’, dat in beginsel geen grond biedt voor langer bewaren’.[7] Bij de latere wetswijziging van 2006 waarbij de bewaartermijn van het dossier van 10 naar 15 jaar ging, nam de wetgever deze analyse als uitgangspunt.[8] En ten aanzien van de latere verlenging van de bewaartermijn van 15 naar 20 jaar merkte de wetgever op dat deze uitsluitend bedoeld is om het belang van de patiënt zelf te dienen. Kortom, uit de wettelijke bewaarregeling en wetsgeschiedenis volgt dat het medisch dossier niet met het oog op de belangen van verwanten[9] van de patiënt, bijvoorbeeld in verband met erfelijke ziekten[10], langer dan de standaard termijn van 20 jaar mag worden bewaard. De KNMG-richtlijn Omgaan met medische gegevens (hierna: de Richtlijn) is in overeenstemming met deze conclusie.[11]

Omdat verwanten ook bij het einde van de bewaartermijn er belang bij kunnen hebben dat het medisch dossier van de patiënt langer wordt bewaard, dient de aanbeveling[12] van de Gezondheidsraad uit 2004 om dat wettelijk mogelijk te maken en de bewaar- en vernietigingsregeling op dat punt gelijk te trekken[13], bij de volgende wijziging van de WGBO eindelijk serieus in overweging genomen te worden.

  1. Langer bewaren voor wetenschappelijk onderzoek? Anonimiseren?

Aan de hand van een duiding van het goed hulpverlenerschap komt de Gezondheidsraad tot de conclusie dat de bewaarregeling uit de WGBO evenmin ruimte biedt om het medisch dossier ten behoeve van wetenschappelijk onderzoek langer te bewaren. Dat wetenschappelijk onderzoek nodig is om patiënten goede zorg te kunnen bieden, betekent nog niet dat het langer bewaren van het medisch dossier voor dat algemene doel ook goede zorg aan de betreffende patiënt inhoudt.[14] Er kan zelfs van het tegendeel sprake zijn.[15]Het volgt ook uit de inhoud en aard van de geneeskundige behandelingsovereenkomst. De hulpverlener heeft zich op grond artikel 7:446 lid 1 BW verbonden tot het verrichten van ‘handelingen op het gebied van de geneeskunst, rechtstreeks betrekking hebbende op de patiënt’. De geneeskundige behandelingsovereenkomst is een species van de overeenkomst tot opdracht en dat betekent dat de hulpverlener zich aan de genoemde specifiek geformuleerde opdracht heeft te houden.[16] Daaraan wordt mijns inziens niet voldaan wanneer het medisch dossier (langer) wordt bewaard ten behoeve van een ander doel dan geneeskundige handelingen die de patiënt betreffen, zoals wetenschappelijk onderzoek. En omdat langer bewaren voor de patiënt extra privacyrisico’s, hoe theoretisch wellicht ook, met zich meebrengt, zou de hulpverlener bij langer bewaren ook om die reden niet voldoen aan de norm van het goed hulpverlenerschap.[17] Uit de wettelijke bewaarregeling volgt dus evenmin dat het medisch dossier ten behoeve van wetenschappelijk langer dan de standaard termijn van 20 jaar mag worden bewaard. De Richtlijn doet over dit vraagstuk geen uitspraak.

Uiteraard kan de patiënt wel om toestemming worden gevraagd om het medisch dossier ten behoeve van wetenschappelijk onderzoek langer te mogen bewaren. En voor het geval dat het wetenschappelijk onderzoek daadwerkelijk gaat plaatsvinden, zal ook toestemming voor verstrekking van de medische gegevens aan de onderzoekers, dus voor doorbreking van het beroepsgeheim moeten worden gevraagd. Maar dit zal in de praktijk tegelijkertijd (kunnen) gebeuren. De vraag is vervolgens hoe lang deze gegevens met het oog op een eventueel wetenschappelijk onderzoek na het verstrijken van de standaard termijn mogen worden bewaard. Deze termijn dient in zijn algemeenheid op grond van de AVG beperkt te worden tot datgene wat gezien het mogelijke wetenschappelijk onderzoek noodzakelijk is.[18] Probleem daarbij is echter dat soms pas met het verstrijken van de tijd op basis van voortschrijdend inzicht duidelijk wordt dat gegevens relevant zijn voor een medisch onderzoek.[19] Moet, zoals de Gezondheidsraad voorstaat, met het oog op dit aan de (medische) wetenschap inherente fenomeen standaard voor lange bewaartermijnen worden gekozen?[20]

Een ander geval betreft artikel 7:458 BW op grond waarvan onder voorwaarden zonder toestemming van de patiënt inlichtingen over de patiënt dan wel inzage in het medisch dossier kunnen worden verstrekt ten behoeve van wetenschappelijk onderzoek op het gebied van de volksgezondheid. Nu betreffen verstrekken van inlichtingen over de patiënt en het verlenen van inzage in het dossier twee verschillende zaken. In het eerste geval worden medische gegeven uit het medisch dossier gekopieerd en elders in een specifiek onderzoeksdossier opgeslagen. In het tweede geval blijven de gegevens in het dossier, maar wordt een onderzoeker toegang tot het dossier verleend.[21] De in het onderzoeksdossier opgeslagen gegevens vallen niet onder de omschrijving van artikel 7:454 lid 2 BW inzake het medisch dossier en maken daar dus geen onderdeel van uit. Ten aanzien van deze gegevens zal dus een specifieke, voor het betreffendewetenschappelijke onderzoek noodzakelijke bewaartermijn moeten worden vastgesteld. ‘Betreffende’; met name uit artikel 7:458 lid 1 sub b. en lid 2 sub b. BW komt naar voren dat artikel 7:458 BW geen vrijbrief vormt om patiëntgegevens voor wetenschappelijk onderzoek op het gebied van de volksgezondheid in het algemeen – dus ook voor toekomstige onderzoeken – te verstrekken. De toets die op grond van de beide leden moet plaatsvinden, respectievelijk ‘aard en doel onderzoek’ en ‘het onderzoek kan niet zonder de desbetreffende gegevens worden uitgevoerd’ kan immers niet anders dan op een specifiek onderzoek betrekking hebben.[22]De Richtlijn lijkt dit wel te impliceren maar zou hierover meer helderheid kunnen verschaffen.

Gegevens waarmee vanuit het medisch dossier wetenschappelijk onderzoek wordt verricht, blijven uiteraard deel uitmaken van het medisch dossier.  De vraag is dan ook of deze gegevens mogen worden bewaard als de bewaartermijn van het medisch dossier is verstreken terwijl het wetenschappelijk onderzoek nog niet is afgerond. Naar mijn weten is deze vraag nog niet in de rechtspraak beantwoord. De Richtlijn doet hier evenmin een uitspraak over. Uit de wettelijke beginselen van redelijkheid en billijkheid vloeit naar mijn mening voort dat de voor het onderzoek gebruikte gegevens ook na de bewaartermijn van het medisch dossier bewaard mogen worden. Uiteraard alleen voor zover dit voor het specifieke onderzoek noodzakelijk is en anonimiseren niet mogelijk is.

De wetsgeschiedenis, noch de Richtlijn en voor zover mij bekend, evenmin de jurisprudentie, beantwoorden de vragen in de voorafgaande alinea’s. Wel stelt de specifiek voor medisch wetenschappelijk onderzoek geschreven Gedragscode Gezondheidsonderzoek dat bij het bepalen van bewaartermijnen van persoonsgegevens voor wetenschappelijk onderzoek, wettelijke bewaartermijnen voorrang hebben boven andere termijnen.[23] Vervolgens wordt verwezen naar de wettelijke bewaarregeling van artikel 7:454 lid 3 BW.

Nu de Gedragscode geen onderscheid maakt naar soort van dossier waarin het onderzoek plaatsvindt en de bewaartermijn niet afstemt op wat noodzakelijk is voor het betreffende onderzoek, is mijns inziens het mogelijke gevolg daarvan dat bewaartermijnen worden gehanteerd die niet noodzakelijk en dus te lang, of juist te kort zijn.

Gezien de voorgaande onbeantwoorde vragen en het bepaalde in de Gedragscode Gezondheidsonderzoek ondersteun ik de reeds in 2004 door de Gezondheidsraad gedane aanbeveling om tot een apart wettelijk regime inzake het bewaren medische gegevens ten behoeve van wetenschappelijk onderzoek te komen.[24]In de huidige tijd waarin gezondheidsgegevens voor internationaal wetenschappelijk onderzoek wereldwijd worden verstrekt[25], zal in het kader van de informatie- en transparantieverplichtingen daaraan ook de nodige aandacht moeten worden besteed.

Anonimiseren

De Richtlijn merkt op dat op medische gegevens die geanonimiseerd zijn geen wettelijke bewaartermijn rust en dat het bewaren van geanonimiseerde gegevens vooral van belang is voor wetenschappelijk onderzoek.[26] Mijns inziens wordt terecht niet gesteld dat medische gegevens/ dossiers in zijn algemeenheid voor wetenschappelijk onderzoek geanonimiseerd mogen worden. Wanneer er eenmaal een juridische grondslag is – toestemming van de patiënt, of op grond van artikel 7:458 BW – om medische gegevens voor wetenschappelijk onderzoek te gebruiken, dan zullen deze inderdaad zo veel mogelijk geanonimiseerd moeten worden. Maar of in zijn algemeenheid, tijdens of op het einde van de bewaartermijn, medische gegevens voor wetenschappelijk onderzoek geanonimiseerd mogen worden, hangt af van het antwoord op meerdere vragen. Wordt met anonimiseren voldaan aan de opdracht om geneeskundige handelingen te verrichten? Vloeit uit de redelijkheid en billijkheid voort dat het (desondanks toch) mag of toch juist niet? Er zijn immers patiënten die op geen enkele wijze hun medewerking aan wetenschappelijk onderzoek willen verlenen. Zou er privacyrechtelijk gezien met betrekking tot het anonimiseren sprake zijn van verenigbaar verder gebruik zodat een nieuwe verwerkingsgrondslag niet vereist is? Of zou indien nodig een beroep gedaan kunnen worden op het gerechtvaardigd bedrijfsbelang van het ziekenhuis als verwerkingsgrondslag? Het voert te ver om daar nu op in te gaan, maar het zijn wel vragen die mijns inziens bij de totstandkoming van een apart bewaarregime voor wetenschappelijk onderzoek ook beantwoord moeten worden. Voor nu – in het kader van de EHDS zal een ander regime gelden – moge duidelijk zijn dat er sprake is van een risico voor patiënten en hulpverleners wanneer medische gegevens wel standaard, zonder toestemming van de patiënt of toepasselijkheid van artikel 7:458 BW worden geanonimiseerd voor wetenschappelijk onderzoek.

  1. Andere gevallen wanneer het medisch dossier langer mag c.q. moet worden bewaard.

In het kader van het vernietigingsartikel 7:455 BW noemt de Richtlijn het belang van de hulpverlener waartegen de patiënt een juridische procedure is gestart als grond om het dossier langer te mogen bewaren, indien deze het dossier nodig heeft voor zijn verweer. Ook deze situatie kan zich – sporadisch – bij het einde van de bewaartermijn voordoen. Het lijkt mij een kwestie van redelijkheid en billijkheid dat ook in dat het geval het dossier zo veel langer te bewaard mag worden als nodig is om de hulpverlener van de voor het verweer benodigde stukken te voorzien. Een vergelijkbare situatie doet zich voor wanneer nabestaanden of anderen op het einde van de bewaartermijn met een beroep op artikel 4:458a BW een verzoek doen om inzage in het dossier van de overleden patiënt. Ook hier brengen de wettelijke beginselen van de redelijkheid en billijkheid met zich mee dat het dossier na verstrijken van de bewaartermijn zo lang bewaard wordt als nodig is om het verzoek af te kunnen handelen. De KNMG zou kunnen overwegen de Richtlijn op deze punten aan te vullen.

Tenslotte zijn vermeldenswaard twee in de Richtlijn genoemde andere gevallen waarin het medisch dossier langer dan de standaard bewaartermijn mag worden bewaard. Dit betreft als eerste de situatie wanneer de wet een zoals de Archiefwet of het Arbeidsomstandigheden een langere bewaartermijn voorschrijft. Overigens kan er ook een kortere wettelijke bewaartermijn gelden zoals op grond van de Wet op de medische keuringen. De tweede situatie betreft het geval dat de patiënt verzoekt om het dossier langer dan de bewaartermijn te bewaren. In 2004 vroeg de Gezondheidsraad zich nog af of de patiënt het recht heeft dit te verzoeken en zo ja, of dan de grondslag de zeggenschap van de patiënt of het goed hulpverlenerschap is. Door opname in de Richtlijn is komen vast te staan de patiënt dit recht inderdaad heeft[27] en dat de grondslag sowieso het goed hulpverlenerschap is. Het goed hulpverlenerschap brengt immers ook met zich mee dat de hulpverlener zich aan de voor deze geldende professionele standaard houdt en de Richtlijn maakt daar deel van uit.[28]

[1] https://www.autoriteitpersoonsgegevens.nl/themas/gezondheid/gezondheidsgegevens-in-een-dossier/het-dossier-met-gezondheidsgegevens-bewaren, https://www.avghelpdeskzorg.nl/onderwerpen/bewaartermijnen/bewaartermijnen-medisch-dossier-langer-20-jaar.

https://www.rijksoverheid.nl/onderwerpen/rechten-van-patient-en-privacy/uw-medisch-dossier/bewaren-medisch-dossier

[2] Artikel 7:455 lid 2 BW.

[3] Boek 7, titel 7, afdeling 5.

[4] Wet op de geneeskundige behandelingsovereenkomst.

[5] Dit volgt uit de samenhang van artikel 7:446 lid 1 BW en artikel 7:454 lid 1 BW. Zie ook hierna, paragraaf 1.

[6] Kamerstukken II 1989/1990, 21561, nr. 3

[7] Gezondheidsraad. Bewaartermijn patiëntengegevens. Den Haag: Gezondheidsraad, 2004; publicatie nr. 2004/08, p. 72

[8] Kamerstukken II, 2004/2005, 30049, nr. 3, p. 3.

[9] De Gezondheidsraad geeft aan dat ook wanneer een dergelijke bewaarplicht wel zou gelden, het om de belangen van aanwijsbare verwanten zou moeten gaan en niet om het mogelijke belang van toekomstige familieleden. Ibidem, p. 73.

[10] Derde belangen zouden bijvoorbeeld ook niet ziekte gerelateerde erfelijkheids- of afstammingsvragen kunnen betreffen.

[11] KNMG-richtlijn Omgaan met medische gegevens, KNMG, 2024, hoofdstuk 8.

[12] Door in lid 3 van artikel 7: 454 BW toe te voegen dat medische gegevens bewaard moeten blijven zolang een ander dan de patiënt daarbij een zwaarwegend gezondheidsbelang heeft

[13] Gezondheidsraad, ibidem, p. 95.

[14] Gezondheidsraad, ibidem, p. 74.

[15] Uit mijn eigen praktijk als ziekenhuisjurist herinner ik mij het vernietigingsverzoek van een patiënt die de aanduiding ‘mentaal labiel’ uit het dossier verwijderd wilde zien. Zij gaf aan dat dit niet meer op haar van toepassing was, maar dat deze aanduiding er wel voor zorgde dat de oorzaak van haar fysieke klachten ten onrechte op het psychische vlak werd gezocht. Hierdoor was er sprake geweest van een te late juiste diagnose.

[16] Asser/Tjong Tjin Tai 7-IV 2022/83

[17] Artikel 7:453 BW.

[18] Artikel 5 lid 1 sub c AVG.

[19] Vgl. Gezondheidsraad, ibidem, p. 64.

[20] Gezondheidsraad, ibidem, p. 91

[21] Aan beide situaties zijn uit oogpunt van informatiebeveiliging diverse voor- en nadelen verbonden.

[22] Met dank aan collega Jantien Hovingh voor het meelezen en voor de kritisch vraag hierover.

[23] Gedragscode Gezondheidsonderzoek januari 2022, Stichting Commissie Regelgeving Onderzoek, COREON, p. 155 en 156.

[24] Gezondheidsraad, ibidem, p. 94.

[25] Zie bijvoorbeeld Laura Bradford, Mateo Aboy, Kathleen Liddell, International transfers of health data between the EU and USA: a sector-specific approach for the USA to ensure an ‘adequate’ level of protection, Journal of Law and the Biosciences, Volume 7, Issue 1, January-June 2020, lsaa055, https://doi.org/10.1093/jlb/lsaa055

[26] Richtlijn, ibidem, p. 39.

[27] Op grond van artikel 7:468 BW is het mogelijk om (in het kader van professionele richtlijnen) de geneeskundige behandelingsovereenkomst ten voordele van de patiënt in te vullen.

[28] Artikel 7:453 BW.